1. Luchar por ser el productor líder en costos en la industria (El esfuerzo por ser productor de bajo costo)
2. Buscar la diferenciación del producto que se ofrece respecto al de los rivales (Estrategia de diferenciación)
3. Centrarse en una porción más limitada del mercado en lugar de un mercado completo (Estrategias de enfoques y especialización).

Para sobrevivir en el nuevo sistema de salud orientado en función del mercado, proveedores y compradores tendrán que: , medir, administrar y comprender los resultados;

- identificar y adaptar las mejores prácticas mediante el uso de benchmarking administrativo y clínico; e - implementar y usar Calidad Total de Gestión (TQM).

Lo que se debe tener en cruenta como advertencia: No espere. Demasiadas personas están esperando a ver qué ocurre en Washington, D.C., paralizadas para actuar. Eso sería un error fatal. Al recomendar la velocidad, estoy violando el consejo de uno de mis filósofos favoritos, Mae West, quien dijo: "Todo lo que valga la pena hacer, vale la pena hacerlo lentamente". En este caso, vale la pena hacer esto y vale la pena hacerlo rápidamente. Los proveedores de sistemas de salud pueden aprender de los errores y las lecciones de la industria norteamericana, que muchas veces actuó demasiado lentamente y esperó demasiado.

- Participación en Grupo

En la medida en que la medición y

administración de los resultados se acercan al proceso médico, se vuelven aun más críticas para la participación conjunta de compradores y proveedores. Existe un peligro: a menos que la medición de resultados se comprenda realmente, los compradores (y administradores de hospitales) la usarán como látigo o arma de ataque, y no como herramienta para mejorar. Esto podría enfrentar a compradores con proveedores, y los datos se dejarían de lado o se ignorarían.

La información sobre resultados también puede contribuir a mejorar las pautas, como se ilustra en la Figura 1. Por ejemplo, actualmente están en curso 50 o más estudios hospitalarios sobre el asma, dirigidos por la American Group Practice Association (AGPA), para evaluar el impacto de las pautas de práctica clínica en los resultados. Otro estudio apunta a medir los resultados funcionales en los pacientes a los que se les realizó reemplazo total de cadera. El objetivo más amplio es "integrar un enfoque de gestión de calidad con la práctica médica de r-utina". La mayor parte del trabajo hasta la fecha se realiza en hospitales, pero con el tiempo, los resultados deben incluir pacientes externos y atención médica longitudinal.

Si bien no se resolvieron todos los temas relacionados con la contratación de un sistema de salud en base a la medición de resultados, está claro que esto ocurrirá. La mayoría de los empresarios preferirían tener algún tipo de información que ninguna en absoluto. De hecho, ya está sucediendo.

La Cruz Azul de Minnesota fue la primera en los Estados Unidos que relacionó el reembolso al cliente directamente con los resultados de los pacientes. Y Hershey Foods usó los resultados hospitalarios publicados por Pennsylvania Health Cost Containment Council para seleccionar una red de 1 0 hospitales. Algunas empresas están usando los datos de resultados para pasar por alto sus organizaciones médicas administradas y pactar directamente con los proveedores. Asimismo, coaliciones formadas en Cleveland y Orlando colectan y usan datos de resultados.

En algunos estados -Pennsylvania, Colorado e lowa, por ejemplo- la medición de resultados es una exigencia. Pennsylvania, mediante su Health Care Cost Containment Council, exige que los hospitales de 1 00 o más camas colecten y presenten información para publicar sobre resultados y precios ajustados en base a la gravedad de los pacientes. Se usa MedisGroups como sistema de medición ajustada según la gravedad. Los datos divulgados sobre cirugías de bypass de arteria coronarla en 35 hospitales de Pennsylvania se muestran en la Figura 2. Obsérvese que dos hospitales en el cuadrante inferior izquierdo tuvieron precios más bajos y una mortalidad inferior a la esperada, es decir, mejor calidad a menor costo.

El mensaje debería ser obvio para los hospitales en los otros cuadrantes:

- determine sus propios procesos para lograr eficiencia y efectividad.

- conozca cómo los hospitales del cuadrante inferior izquierdo lograron esos resultados; y

adapte esos procesos y mejore.

Eso es benchmarking.

Tomar como referencia las mejores prácticas

Expresado en forma simple, benchmarking es:

Comparación continua de las prácticas y resultados propios con los mejores en distintos lugares:

• en la empresa;
• fuera del sector; y
• nacionales o extranjeros. * Aprender cómo hacerlo. * Tomar medidas que estén a la altura de los mejores o los superen.

Hay dos tipos amplios de benchmarking en sistemas de salud:

- benchmarking administrativo;

- benchmarking clínico.

La mayoría de los esfuerzos de benchmarking realizados hasta la fecha en sistemas de salud son

"administrativos", en tanto apuntan a lograr las mejores prácticas en facturación, admisiones, programación, órdenes médicas... Demasiado se apunta a buscar las "mejores prácticas" sólo en otras organizaciones médicas, cuando también se deberían buscar las mejores prácticas en otras industrias, como fabricación, hoteles, bancos, servicios públicos.

La Intemational Benchmarking Clearinghouse del American Productivity & Quality Center ayudaron a 30 hospitales a establecer un referente para el proceso de admisión, comparando sus procesos no sólo con otros hospitales, sino también con Marriott, Avis y American Airlines,

todas empresas que tienen procesos similares de "admisión". Al salir "fuera de la caja" y observar procesos similares, los hospitales pudieron obtener ideas innovadoras.

El benchmarking clínico, aunque aún no se utiliza en forma generalizada, crecerá por las mismas razones que el benchmarking administrativo: la necesidad de aprender de las mejores prácticas de los demás.

Observemos nuevamente la Figura 1. El benchmarking ayudó a los proveedores a identificar a otros que emplean procesos similares y que están logrando resultados superiores. Esta infonnación puede obtenerse de la literatura, la palabra o, mejor aun, de bases de datos que tengan amplia información sobre resultados. Existen dos etapas en benchmarking clínico:

- identificar los hospitales de mejor desempeño para un diagnóstico y tratamiento determinado; - estudiar y comprender cómo los responsables de ese mejor desempeño lograron resultados superiores.

La información sobre resultados a menudo se concentra en el extremo equivocado de la distribución: los peores casos. La tendencia es castigar a los de peores resultados, en lugar de usar la infonnación para mejorar. El benchmarking clínico se concentra en el extremo opuesto de la distribución: los mejores.

Usar el benchmarking clínico de esta forma permite obtener varias mejoras deseadas:

- se aprende de los mejores, lo cual es muy atractivo para los médicos; o se fijan metas superiores, sabiendo que otros lograros esas metas; y - la norma de referencia se convierte en una fuente de motivación para que los profesionales participen en la mejora del proceso clínico..

Implementar un programa de TQM

TQM y Management de Resultados son disciplinas que se sustentan mutuamente, según señala Paul Ellwood de Jackson Hole Group. Ambas disciplinas buscan la mejora. Pero no siempre sucede así. Un proyecto de investigación realizado en 1991, publicado en Health Care Management Review en el mismo año, investigó si realmente se USABA la medición de resultados en 31 hospitales que habían presentado mediciones de resultados ajustados por gravedad. Los resultados fueron:

- 45% adoptó el status quo y usó la medición de resultados para autoaislarse del cambio;

- 35% comenzó a ejercer control administrativo de la calidad médica monitoreando a los médicos con información de resultados; y - 20% apuntó a manejar la calidad y el precio mediante la discusión informada y abierta de temas médicos complejos por parte de profesionales y administradores. ¿Por qué sólo 20% usó medición de resultados para lograr una verdadera mejora? Porque los resultados no se complementaron con una filosofía o entomo de TQM, o sea que no había mecanismo interno de soporte ni gente que creyera en él, que estuviera involuerada o que aceptara la medición de resultados.

Algunos creen equivocadamente que los médicos no apoyarán la TQM y ni el benchmarking. Erróneo. Cuando están informados y participan, y el objetivo no es castigar sino mejorar, los médicos son partidarios entusiastas de aplicar TQM y benchmarking. Esto ocurre en lugares como Intermountain, Henry Ford Health Systems y la Clínica Mayo. La resistencia apareció cuando no se hace participar a los médicos, no se los infonna y no son socios en el proceso. ¿Usted los culpa?

Teóricamente, TQM debería preceder a los resultados y el benchmarking, de manera que cuando se reúnen, analizan y usan los datos, tendrán el apoyo y la aceptación de todos -médicos, enfermeros, managers, técnicos, todos los empleados, incluso los pacientes-. Pero si esto es posible, no espere. Siga adelante con la medición y administración de resultados, pero úselas como modelo de un enfoque total que impulse la creación de un verdadero programa de TQM, con participación de los médicos.

La TQM, complementada con benchmarking clínico y administrativo, tiene un potencial increíble. Según estima MediQual en Westborough, Massachusetts, si todos los hospitales tuvieran que moverse a niveles de referencia superiores, podría generarse un ahorro anual de u$s 100.000 millones a nivel nacional. Los pacientes recibirían una mejor atención. Los proveedores ofrecerían mejor calidad, lograrían menores costos y ganarían más dinero. ¿Magia? No. El mercado.

Un consejo?

Restituir el sistema de salud a un sistema de mercado, impulsado por el precio y la calidad, puede ser nuestro única tentativa durante un largo tiempo. Si esto no funciona, probablemente enfrentemos un sistema de salud nacionalizado donde haya un solo pagador, un sistema gubernamental centralizado con presupuestos globales. No va a funcionar. En el filme REDS, Louise Bryant denuncia rencorosamente las fallas del socialismo en la revolución rusa de 1917. "¡Jack, no funciona nada! ¡Simplemente no funciona!"

La reforma del sistema de salud "no va a funcionar" tampoco si se mantiene el control. ¿Por qué soy tan terminante? En mis 18 meses como administrador de un sistema de control nacional de precios, mi lectura de 40 siglos de controles de precios fallidos, mis 17 años de administrar un centro de calidad y productividad y como uno de los creadores del Malcolm Baldrige National Quality Award y la Intemational Benchmarking Clearinghouse, estoy absolutamente convencido de que los controles del gobierno sobre el sistema de salud "no van a funcionar!" El mercado sí.

Liderazgo De Bajo Costo

·                                 Una amplia muestra representativa del mercado.

·                                 Costos más bajos que los competidores.

·                                 Un buen producto básico con pocos elementos superfluos.

·                                 Reducción de costos sin sacrificar calidad aceptable.

·                                 Transformar las características del producto para su bajo costo.

·                                 Precios económicos/ buen valor.